A.S. Dilettantistica Atletica Vis Nova Salerno

            via S. Robertelli 11 Salerno 

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Chiede di essere tesserato per l'anno....................................a codesta associazione sportiva.

    (     ) attività agonistica                     (     ) attività non agonistica 

Dichiara che i suddetti dati anagrafici corrispondono al vero.

1) allega certificato medico rilasciato da:                                                         scadenza 

 2) quota associativa

3) copia documento d'identità 

Con l'iscrizione il sottoscritto autorizza espressamente l'associazione, unitamente ai media partners, ad utilizzare le immagini fisse o in movimento che eventualmente lo ritraggono durante la propria partecipazione all'attività sociale, su tutti i supporti, compresi i materiali promozionali e/o pubblicitari, in tutto il mondo e per tutto il tempo massimo previsto dalle leggi, dai regolamenti, dai trattati in vigore, compresa la proroga eventuale che potrà essere apportata al periodo previsto.

                                                                                                                                   firma  

In relazione al'informativa fornita ai sensi dell'art. 13 D. lgs n.196/2003 si prende atto che con la sottoscrizione del presente modulo i dati personali riguardanti i tesserati verranno trattati dagli incaricati della A.S.D atletica Vis Nova per il raggiungimento   delle finalità istituzionali, in particolare si presta il consenso al trattamento dei dati necessari all'espetamento di tutte le attività strumentali alla realizzazione delle finalità istituzionali dell'associazione, ivi compresa la diffusione, anche a mezzo stampa e televisione, delle informazioni relative alle competizioni organizzate ed agli esiti delle stesse. Si precisa che, qualora si negasse il consenso al trattamento o alla trasmissione dei dati di cui sopra per le finalità di tipo istituzionale, la ASD Atletica Vis Nova si troverà costretta a non dar seguito alla richiesta di tesseramento.

                               ( ) presto il consenso            ( ) non presto il consenso

                                                                                                                               firma 

Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare quanto stabilito dallo statuto federale e quello della ASD Atletica Vis Nova, oltre al regolamento organico della Fidal 

data                                                                                                                       firma